Nombre paciente(*)
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Rut(*)
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√Ārea o dependencia de atenci√≥n(*)
Digite area o dependencia de Atención

Comuna(*)
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Teléfono 1(*)
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E-mail(*)
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Nombre del reclamante (*)(*)
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Vinculo con el paciente(*)
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Comuna(*)
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Teléfono 1(*)
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Obligatorio

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Domicilio(*)
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Región (*)
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Teléfono 2
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Area donde se genera el reclamo(*)
Digite area donde se genera el reclamo

Indicaci√≥n de los hechos que fundamenten su reclamo y de la infracci√≥n a los derechos que contempla la Ley N¬į 20.584 (min 10 caracteres, m√°x 1000) (*)
Digite los hechos
Petición concreta (min 10 caracteres, máx 1000)(*)
Digite su petición concreta
Obligatorio

Entrada no v√°lida

Importante

1. En el evento de que usted requiera acompa√Īar documentos relacionados con su reclamo,o que el mismo se refiera a datos confidenciales, estos deber√°n ser entregados directamente en la oficina de Servicio al Cliente de Cl√≠nica D√°vila.

2. En el caso de querer presentar el reclamo en forma presencial, puede descargar el formulario y presentarlo en oficina de Servicio al Cliente de Clínica Dávila.

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Escriba el código de seguridad en el recuadro en blanco Entrada no v√°lida