Formulario de Pre-Ingreso

LLENAR SOLO EN CASO DE HOSPITALIZACION CONFIRMADA
( Enviar con un mínimo de 24 horas antes de la hospitalización). Se solicitará como documento de respaldo Pagaré Notarial con fotocopia del rut del girador del documento.
Nombre:
Apellido paterno:
Apellido materno:
Calle:
Número:
Comuna:
Fecha de nacimiento:
Estado civil:
Actividad o profesión:
Teléfono casa:
Teléfono trabajo:
Email:
Sexo:
Edad:
R.U.T.:
Causa de ingreso
Médico tratante:
Fecha solicitada:
Tipo de habitación:
Comentarios
Religión :
En caso de emergencia avisar a:
Parentesco:
Teléfono:
Captcha
(*) Todos los campos son obligatorios a excepción de Médico tratante.

     
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