Formulario de Pre-Ingreso

LLENAR SOLO EN CASO DE HOSPITALIZACION CONFIRMADA (Enviar con un mínimo de 24 horas antes de la Hospitalización)Se solicitará como documento de respaldo Pagaré Notarial con fotocopia del rut del girador del documento.

Nombre:
Apellido paterno:
Apellido materno:
Calle:
Número:
Comuna:
Fecha de nacimiento:
Estado civil:
Actividad o profesión:
Teléfono casa:
Teléfono trabajo:
Email:
Sexo:	F M
Edad:	años meses
R.U.T.:
Isapre:
Fonasa
Particular
Causa de ingreso
Médico tratante:
Fecha solicitada:
Tipo de habitación:

Religión :
En caso de emergencia avisar a:
Parentesco:
Teléfono:

(*) Todos los campos son obligatorios a excepción de Médico tratante.

Mesa Central:

730 8000

Fono Reservas:

270 2700

Recoleta

Metro

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