Formulario de Pre-Ingreso

LLENAR SOLO EN CASO DE HOSPITALIZACION CONFIRMADA
( Enviar con un mínimo de 24 horas antes de la hospitalización). Se solicitará como documento de respaldo Pagaré Notarial con fotocopia del rut del girador del documento.

Nombre:

Apellido paterno:

Apellido materno:

Calle:

Número:

Comuna:

Fecha de nacimiento:

Estado civil:

Actividad o profesión:

Teléfono casa:

Teléfono trabajo:

Email:

Sexo:

F M

Edad:

años meses

R.U.T.:

Isapre:

Fonasa

Particular

Causa de ingreso

Médico tratante:

Fecha solicitada:

Tipo de habitación:

Comentarios

Religión :

En caso de emergencia avisar a:

Parentesco:

Teléfono:

(*) Todos los campos son obligatorios a excepción de Médico tratante.

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